電気事故。
「ミスをするな」と教えても、
事故は減りません。
漏電、接触不良、配線ミス。
どれも珍しいことではなく、
人が作業する以上、
必ず起こり得ます。
1．物理法則と人間の限界
絶縁は劣化し、
接続部は緩み、
人は見落とします。
それは
不注意ではありません。
物理法則と人間の限界です。
絶縁物は、
熱と紫外線と時間で
必ず劣化します。
ボルト締結は、
振動と熱膨張で
必ず緩みます。
人の注意は、
疲労と慣れで
必ず落ちます。
これらは
努力や根性では
変えられません。
2．ミスを前提とした設計
だから必要なのは
「注意」ではなく、
ミスを前提にした
設計と仕組みの再構築。
例えば、
・異極・異容量は物理的に挿さらない端子形状
・接続が不完全だと通電しない仕組み
・検電をしないと扉が開かない構造
・漏電が発生したら即座に遮断
・絶縁劣化を常時監視し自動で警報
これが
フールプルーフ設計です。
人の「完璧さ」に期待するのではなく、
人がミスをしても
事故にならない構造を作る。
3．問題は個人ではなく構造
事故報告書には、
よくこう書かれます。
「作業者の不注意が原因」
「確認を怠った」
しかし、
それは原因ではありません。
結果です。
本当の原因は、
・ミスを検知する仕組みがない
・間違えても気づけない構造
・確認を強制する手順がない
つまり
設計と組織の問題です。
4．安全は組織の思想で決まる
事故が起きた時、
個人を責めて終わっていませんか。
個人を責める組織は、
事故を隠蔽します。
仕組みを直す組織は、
事故から学びます。
安全は、
個人の努力ではなく
組織の思想で決まります。
「ミスは必ず起きる」
そう認めた組織だけが、
電気事故を減らせます。
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