事故を個人の意識で片付けると思考が停止するため、報告体制・手順・情報伝達という仕組みの設計を問い直す。

事故の原因は「人」ではなく「現場の設計」にある
事故が起きるたびに「意識の問題」「教育が足りない」と言われるが、それは管理側の思考停止だ。問うべきは報告体制、動ける手順、現場に伝わる仕組みがあったか。対策を追加する前に、仕組みそのものを問い直す必要がある。