「気をつけます」
「本人が注意すべきだった」
その一言で、
報告書が閉じられていませんか？
睡眠不足、朝食抜き、前日の飲酒。
これらはすべて、
人体が環境と条件に対して
生理学的に反応した結果です。
意志の弱さでも、
モラルの問題でもありません。
1．それは「道徳」ではなく「生理現象」
睡眠が4時間を切ると、
反応時間は
0.5秒以上遅れます。
朝食を抜けば、
血糖値が下がり
判断力と集中力が落ちます。
前日の飲酒は、
脱水を引き起こし、
翌日の体温調整能力を奪います。
これらは
人間という生物の
仕様（スペック）です。
「気をつける」では
解決しません。
2．個人に帰結させると構造は温存される
にもかかわらず、
多くの現場では
原因が「個人」に帰結され、
構造はそのまま
温存される。
そして、
また同じことが起きる。
「本人の体調管理が甘かった」
そう書いた瞬間、
管理者の思考は止まります。
自己責任論は、
思考の終着点ではなく、
思考停止のサインです。
3．条件を制御する仕組みを作る
本当に必要なのは、
個人への注意喚起ではありません。
条件を制御する
仕組みの設計です。
例えば、
・作業前に全員の睡眠時間を確認し基準未満は作業禁止
・前日飲酒者は必ず申告させ軽作業に配置変更
・朝食を摂れる時間と場所を会社が用意
・連続勤務日数に上限を設け強制的に休ませる
・夜勤明けの連続残業を組織として禁止
「ちゃんとしろ」ではなく、
「ちゃんとしていない人を
現場に入れない」構造。
これが
条件制御による安全です。
4．人間の限界を前提とした設計
「人は必ずミスをする」
「体調は環境によって変動する」
その前提に立ったとき、
はじめて
組織の設計が変わります。
問われるべきは、
・なぜ睡眠不足で出勤できたのか
・体調チェックの仕組みはあったか
・異常を申告できる空気があったか
・前日の残業時間は適切だったか
・休むことを許容する体制だったか
これらは全て、
組織の構造の問題です。
完璧な人間を前提にした組織は、
必ず破綻します。
不完全な人間を前提にした組織だけが、
事故を防げます。
5．原因をどこに帰結させるか
あなたの職場では、
事案の原因は
どこに帰結されていますか？
「本人の不注意」で
終わっていませんか。
それとも、
「仕組みの欠陥」まで
遡れているでしょうか。
その答えが、
あなたの現場の
未来の安全レベルを決めます。
個人を責めても、
事故は減りません。
仕組みを変えれば、
未来は変わります。
安全は、
個人の意識ではなく
組織の設計で守るものです。
「気をつけます」で
報告書を閉じるのは、
もうやめましょう。
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